Iscrizione congresso 2026 Socio

Genere * M F

Partita IVA (facoltativo)

Codice Fiscale *

Regione di nascita * PiemonteValle d'AostaLombardiaTrentino-Alto AdigeVenetoFriuli-Venezia GiuliaLiguriaEmilia-RomagnaToscanaUmbriaMarcheLazioAbruzzoMoliseCampaniaPugliaBasilicataCalabriaSiciliaSardegnaSTATO ESTERO

Provincia di nascita * AgrigentoAlessandriaAnconaAostaArezzoAscoli PicenoAstiAvellinoBariBarletta-Andria-TraniBellunoBeneventoBergamoBiellaBolognaBolzanoBresciaBrindisiCagliariCaltanissettaCampobassoCarbonia-IglesiasCasertaCataniaCatanzaroChietiComoCosenzaCremonaCrotoneCuneoEnnaFermoFerraraFirenzeFoggiaForlì-CesenaFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaLa SpeziaL'AquilaLatinaLecceLeccoLivornoLodiLuccaMacerataMantovaMassa-CarraraMateraMedio CampidanoMessinaMilanoModenaMonza BrianzaNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPadovaPalermoParmaPaviaPerugiaPesaro e UrbinoPescaraPiacenzaPisaPistoiaPordenonePotenzaPratoRagusaRavennaReggio di CalabriaReggio nell'EmiliaRietiRiminiRomaRovigoSalernoSassariSavonaSienaSiracusaSondrioTarantoTeramoTerniTorinoTrapaniTrentoTrevisoTriesteUdineVareseVeneziaVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeronaVibo ValentiaVicenzaViterboSTATO ESTERO

Città di nascita *

Data di nascita (gg/mm/aaaa) *

Regione di residenza * PiemonteValle d'AostaLombardiaTrentino-Alto AdigeVenetoFriuli-Venezia GiuliaLiguriaEmilia-RomagnaToscanaUmbriaMarcheLazioAbruzzoMoliseCampaniaPugliaBasilicataCalabriaSiciliaSardegnaSTATO ESTERO

Provincia di residenza * AgrigentoAlessandriaAnconaAostaArezzoAscoli PicenoAstiAvellinoBariBarletta-Andria-TraniBellunoBeneventoBergamoBiellaBolognaBolzanoBresciaBrindisiCagliariCaltanissettaCampobassoCarbonia-IglesiasCasertaCataniaCatanzaroChietiComoCosenzaCremonaCrotoneCuneoEnnaFermoFerraraFirenzeFoggiaForlì-CesenaFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaLa SpeziaL'AquilaLatinaLecceLeccoLivornoLodiLuccaMacerataMantovaMassa-CarraraMateraMedio CampidanoMessinaMilanoModenaMonza BrianzaNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPadovaPalermoParmaPaviaPerugiaPesaro e UrbinoPescaraPiacenzaPisaPistoiaPordenonePotenzaPratoRagusaRavennaReggio di CalabriaReggio nell'EmiliaRietiRiminiRomaRovigoSalernoSassariSavonaSienaSiracusaSondrioTarantoTeramoTerniTorinoTrapaniTrentoTrevisoTriesteUdineVareseVeneziaVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeronaVibo ValentiaVicenzaViterboSTATO ESTERO

Città di residenza (facoltativo)

Telefono/cellulare *

Titolo di studio * Nessun titoloLicenza scuola elementareLicenza scuola media inferioreDiploma scuola media superioreDiploma universitario o laurea breveLaureaPost-laurea (master, dottorato, specializzazione)

Professione * Medico chirurgoOdontoiatraFarmacistaVeterinarioPsicologoBiologoChimicoFisicoAssistente sanitarioDietistaEducatore professionaleFisioterapistaIgienista dentaleInfermiereInfermiere pediatricoLogopedistaOrtottista/assistente di oftalmologiaOstetrica/oPodologoTecnico audiometristaTecnico audioprotesistaTecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolareTecnico della riabilitazione psichiatricaTecnico di neurofisiopatologiaTecnico ortopedicoTecnico sanitario di radiologia medicaTecnico sanitario laboratorio biomedicoTerapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutivaTerapista occupazionaleAssistente socialeMediatore culturaleStudenteDisoccupatoAltra professione

Disciplina (facoltativo)

Faccio parte del GrIS (facoltativo) AbruzzoMoliseAlto AdigeCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarchePiemontePugliaToscanaTrentinoSardegnaSiciliaVeneto

Ente di appartenenza *

Regione ente (facoltativo) PiemonteValle d'AostaLombardiaTrentino-Alto AdigeVenetoFriuli-Venezia GiuliaLiguriaEmilia-RomagnaToscanaUmbriaMarcheLazioAbruzzoMoliseCampaniaPugliaBasilicataCalabriaSiciliaSardegnaSTATO ESTERO

Provincia ente (facoltativo) AgrigentoAlessandriaAnconaAostaArezzoAscoli PicenoAstiAvellinoBariBarletta-Andria-TraniBellunoBeneventoBergamoBiellaBolognaBolzanoBresciaBrindisiCagliariCaltanissettaCampobassoCarbonia-IglesiasCasertaCataniaCatanzaroChietiComoCosenzaCremonaCrotoneCuneoEnnaFermoFerraraFirenzeFoggiaForlì-CesenaFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaLa SpeziaL'AquilaLatinaLecceLeccoLivornoLodiLuccaMacerataMantovaMassa-CarraraMateraMedio CampidanoMessinaMilanoModenaMonza BrianzaNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPadovaPalermoParmaPaviaPerugiaPesaro e UrbinoPescaraPiacenzaPisaPistoiaPordenonePotenzaPratoRagusaRavennaReggio di CalabriaReggio nell'EmiliaRietiRiminiRomaRovigoSalernoSassariSavonaSienaSiracusaSondrioTarantoTeramoTerniTorinoTrapaniTrentoTrevisoTriesteUdineVareseVeneziaVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeronaVibo ValentiaVicenzaViterboSTATO ESTERO

Città ente (facoltativo)

Indirizzo ente (facoltativo)

CAP ente (facoltativo)

Vuoi richiedere i crediti ECM? * SiNo

Sei iscritto a un ordine, collegio o associazione? * SiNo

Nome dell'ordine, collegio o associazione (facoltativo)

Provincia o Regione dell'ordine, collegio o associazione (facoltativo)

Numero d'iscrizione (facoltativo)

Vuoi partecipare alla cena sociale? (si terrà il 21/05/2026) * SiNo

Vuoi partecipare all'escursione serale? (si terrà il 22/05/2026) * SiNo

Vuoi partecipare alla gita sociale? (si terrà il 23/05/2026) * SiNo

Autorizzo la ripresa e diffusione di materiale fotografico e/o video attraverso i canali della SIMM (social e sito web) (facoltativo)